1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya

---

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.

---

Tidak Mudah
Kurang Mudah
Mudah
Sangat Mudah

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini

---

Tidak Tepat Waktu
Kadang Tepat waktu
Banyak Tepat Waktu
Selalu Tepat Waktu

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan

---

Sangat Mahal
Cukup Mahal
Murah
Gratis

5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian hasil pelayanan yang diberikan dan diterima dengan waktu yang ditetapkan

---

Tidak Sesuai
Kadang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberi pelayanan

---

Tidak Mampu
Kurang Mampu
Mampu
Sangat Mampu

7. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan,saran dan masukan pelayanan yang diberikan

---

Tidak Baik
Kurang Baik
Baik
Sangat Baik

8. Bagaimana pendapat saudara tentang sarana dan prasarana yang digunakan dalam pelayanan

---

Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

9. Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan

---

Tidak Sopan dan Ramah
Kurang Sopan dan Ramah
Sopan dan Ramah
Sangat Sopan dan Ramah

---